Η επιτυχία της εξωσωματικής εξαρτάται από την υποδεκτικότητα του ενδομητρίου
- 22 ΜΑΙ 2023
Η σωστή εμφύτευση του εμβρύου στη μήτρα αποτελεί βασικό παράγοντα επιτυχίας στην εξωσωματική γονιμοποίηση (ομόλογη ή ετερόλογη) και αποφυγής επιπλοκών στη διάρκεια της κύησης (αποβολές, υπέρταση εγκυμοσύνης κ.λ.π.). Γνωρίζουμε ότι το ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης ανά κύκλο στη φύση, σε ζευγάρια που δεν υπάρχει κανένα πρόβλημα γονιμότητας, είναι περίπου 20- 25% και όχι 100% όπως ορισμένοι νομίζουν. Το χαμηλό αυτό ποσοστό επίτευξης εγκυμοσύνης, σε σχέση με άλλα είδη του ζωικού βασιλείου, οφείλεται στο γεγονός ότι παρά την κανονικότητα του κύκλου, δεν παράγονται πάντοτε καλής ποιότητας ωάρια σε κάθε εμμηνορρυσιακό κύκλο και το ενδομήτριο δεν κάνει δεκτά όλα τα έμβρυα.
Η μήτρα έχει την ικανότητα, ανά πάσα στιγμή, να ελέγχει τη βιωσιμότητα του εμβρύου που βρίσκεται μέσα στην κοιλότητα της. Ο έλεγχος αυτός βασίζεται σε ένα βιοχημικό διάλογο μεταξύ του εμβρύου και της μήτρας. Εάν η μήτρα διαπιστώσει ότι το έμβρυο γενετικά δεν είναι βιώσιμο τότε είτε δεν επιτρέπει την εμφύτευση του είτε το αποβάλλει στη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Επομένως η διαδικασία εμφύτευσης εξαρτάται από την βιωσιμότητα του εμβρύου και την υποδεκτικότητα του ενδομητρίου (“pas de deux”). Από τα παραπάνω γίνεται αντιληπτό γιατί δεν μπορούμε να αναστείλουμε όλες τις αποβολές στη διάρκεια της κύησης και θα πρέπει οι έγκυες που έχουν αποβολές να μην αισθάνονται ένοχες και να μην έχουν τύψεις θεωρώντας ότι φταίνε οι ίδιες για τις αποβολές ή ο τρόπος ζωής των. Εάν η μήτρα αποφασίσει ότι το έμβρυο είναι γενετικά προβληματικό τότε θα το αποβάλλει οπωσδήποτε.
Ο συγχρονισμός μεταξύ ωριμότητας του εμβρύου και υποδεκτικού ενδομητρίου της μήτρας ήταν πάντοτε ένα από τα σοβαρότερα προβλήματα των ερευνητών που ασχολούνται με την αναπαραγωγή. Το ενδομήτριο, στη μεγαλύτερη διάρκεια ενός φυσιολογικού εμμηνορρυσιακού κύκλου, είναι μη υποδεκτικό (εχθρικό για το έμβρυο), αλλά μετατρέπεται σε υποδεκτικό (φιλικό για το έμβρυο) 48 ώρες μετά την ωοθυλακιορρηξία και παραμένει δεκτικό μόνο για τις επόμενες 4-5 ημέρες.
Η ομάδα του IAKENTRO δημοσίευσε το 1998, και παραμένει μέχρι και σήμερα αποδεκτό, ότι το άνοιγμα του παραθύρου υποδεκτικότητας (window of implantation) του ενδομητρίου στη γυναίκα εξαρτάται από την έναρξη παραγωγής ή χορήγησης προγεστερόνης. Από τη στιγμή που το ενδομήτριο αρχίσει να είναι υποδεκτικό η παραπέρα πορεία του είναι προκαθορισμένη και μη αναστρέψιμη και καταλήγει σε μη υποδεκτικό 4-5 ημέρες αργότερα.
Δυστυχώς, η διαδικασία μετατροπής του ενδομητρίου από μη υποδεκτικό σε υποδεκτικό δεν είναι ακριβώς ίδια στα πειραματόζωα και στον άνθρωπο. Έτσι, τα πειράματα σε πειραματόζωα είναι πολύ δυσκολότερα και η εξαγωγή συμπερασμάτων αμφίβολη. Το γεγονός αυτό σε συνδυασμό με θέματα βιοηθικής που προκύπτουν για πειράματα στον άνθρωπο έχουν αφήσει το θέμα της υποδεκτικότητας να είναι το μαύρο κουτί στην εξωσωματική γονιμοποίηση.
Το ιδανικότερο σενάριο εμβρυομεταφοράς στην κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση είναι να πετύχουμε το προς μεταφορά έμβρυο να είναι στο στάδιο της βλαστοκύστης, την 5η ημέρα καλλιέργειας από την ημέρα γονιμοποίησης και το ενδομήτριο να είναι στην 4 ή 5 η ημέρα από τη λήψη των ωαρίων και την έναρξη χορήγησης προγεστερόνης. Όμως, η επίτευξη εγκυμοσύνης έξω από αυτά τα όρια δεν αποκλείεται πλην όμως τα ποσοστά επιτυχίας μειώνονται σημαντικά. Δεν γνωρίζουμε πότε ακριβώς κλείνει το παράθυρο εμφύτευσης αλλά είναι γνωστό ότι η βλαστοκύστη, στα υπάρχοντα θρεπτικά υλικά μπορεί να επιβιώσει μέχρι το μεσημέρι της 6ης ημέρας. Δυστυχώς δεν υπάρχει κανένα τεστ ικανό να μας δείξει ακριβώς την ιδανική ημέρα εμβρυομεταφοράς για κάθε γυναίκα. Τα προτεινόμενα τεστ βιοψίας ενδομητρίου, παρά το υψηλό κόστος, δεν έχουν πείσει την επιστημονική κοινότητα για την αποτελεσματικότητα τους και αμφισβητούνται.
Σε περιπτώσεις δωρεάς ωαρίων ή εμβρύων τα πράγματα είναι ευκολότερα καθότι τα υπάρχοντα πρωτόκολλα διακόπτουν την ορμονική επικοινωνία εγκεφάλου – μήτρας με αποτέλεσμα η μήτρα να βρίσκεται υπό τον έλεγχο μόνο των ορμονικών σκευασμάτων που χορηγούνται από τον θεράποντα ιατρό. Έτσι, η ημέρα έναρξης χορήγησης προγεστερόνης στην δέκτρια καθορίζεται ανάλογα με την ηλικία του εμβρύου και την προγραμματισμένη ημέρα εμβρυομεταφοράς. Για τον λόγο αυτό, τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης στις περιπτώσεις δωρεάς ωαρίων ή εμβρύων είναι σαφώς υψηλότερα των αντιστοίχων που παρατηρούνται στην κλασσική εξωσωματική γονιμοποίηση. Επίσης, στις περιπτώσεις εμβρυομεταφοράς εμβρύων από δωρεά σε φυσικούς κύκλους τα ποσοστά επίτευξης εγκυμοσύνης φαίνεται να είναι χαμηλότερα σε σχέση με τα αντίστοιχα σε τεχνητούς κύκλους που αναφέρθηκαν προηγούμενα.
Ευχαριστούμε τον κύριο Γιάννη Πράπα για την πολύτιμη συμβολή του για το κείμενο. Ο κύριος Πράπας είναι καθηγητής μαιευτικής γυναικολογίας & επιστημονικός υπεύθυνος του κέντρου εξωσωματικής Ιακεντρο.
Συμπερασματικά, η υποδεκτικότητα του ενδομητρίου εξαρτάται από την καλή ωοθυλακιορρηξία και τη δράση της προγεστερόνης, διαρκεί 4-5 ημέρες και από τη στιγμή που γίνεται υποδεκτικό η πορεία του είναι προκαθορισμένη και μη αναστρέψιμη. Βέβαια, όλα τα παραπάνω προυποθέτουν την ύπαρξη ενός υγιούς ενδομητρίου που ελέγχεται με την υστεροσκόπηση κατά τη διερεύνηση της γονιμότητας. Για τους παραπάνω λόγους στις περιπτώσεις βιοχημικών κυήσεων ή αποβολών 1ου τριμήνου, ο θεράπων ιατρός αρχικά επικεντρώνει το ενδιαφέρον του στην ποιότητα των εμβρύων και εν συνεχεία σε πιθανά αίτια του ενδομητρίου. Από τη στιγμή της τοποθέτησης των εμβρύων εντός της ενδομήτριας κοιλότητας οι βιοχημικές διαδικασίες απαραίτητες για την εμφύτευση και την εξέλιξη της εγκυμοσύνης δεν μπορούν να ελεγχθούν από τους θεράποντες ιατρούς και μέχρι σήμερα παραμένουν ανεξερεύνητες.